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PIP-Brüste

21.08.2015
von Dr. Christoph Schlüter
Medizin- Arzthaftungsrecht

Gesetzlich versicherte Frauen, die gesundheitsgefährdende Brustimplantate explantieren wollen, werden um eine hohe Selbstbeteiligung wahrscheinlich nicht herumkommen. Das sehen Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes vor. Hintergrund ist die eindeutige gesetzliche Regelung: Bei Folgeerkrankungen nach einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation müssen die Krankenkassen die Versicherten "in angemessener Höhe" an den Kosten beteiligen, auch wenn manche Gesundheitspolitiker zunächst die Kostenübernahmepflicht der Kassen betont haben. Offen lässt das Gesetz allerdings, welche Höhe der Kostenbeteiligung angemessen ist. Die Krankenkassen haben hier einen Ermessensspielraum, der eine individuelle Vereinbarung zulässt.

Die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen haben daraufhin 2008 Empfehlungen für ihre Mitglieder herausgegeben, die z. B. für die Kostenübernahme bei Folgeerkrankungen aufgrund von Piercings gelten. Auf diese Empfehlungen nimmt der Spitzenverband der gesetzlichen Kassen auch in der Frage der Brustimplantate Bezug. Demnach wird im Regelfall unter der angemessenen Höhe einer Kostenbeteiligung eine Selbstbeteiligungsquote von 50 % verstanden. Bei Folgen von Piercings und Tätowierungen kann es aber auch zu höheren Quoten bis zu 100 % kommen - etwa in Wiederholungsfällen. In jedem Fall sollen die Krankenkassen aber auch die finanzielle Situation ihrer Mitglieder berücksichtigen, heißt es in der Empfehlung. Maßgebend ist hier § 52 Abs. 2 SGB V, wonach Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden besteht.

Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern. Die Zumutbarkeitsgrenze beträgt bei einem Jahreseinkommen bis zu 15.340,00 € 5 % des Einkommens bei Alleinstehenden ohne Kinder. Bei Verheirateten ohne Kinder sind es 4 % des Einkommens; je Kind sinkt die Zumutbarkeitsgrenze um 1 %. Wir verweisen auf einen Artikel in der Ärztezeitung vom 13.01.2002 (www.aerztezeitung.de).

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